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    <title>活动记录打印</title>

</head>

<body>
<p align="center"><strong>西南科技大学受资助学生参加</strong><strong>“励志成才2+4”活动记录表</strong> </p>

<p align="center"></p>

<p align="center"></p>

<p align="center">学院：

    <u> 计算机科学与技术学院 </u>

    年级：<u> 2011 </u>

    专业  ：

    <em><u> </u></em>

    <u>信息安全 </u>

    班级：

    <u>4</u></p>
<table border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" align="center" width="650">

    <tr>

        <td colspan="2" rowspan="5" valign="top"><p align="right"></p>

            <p align="center">本人照片 </p></td>


        <td height="20" colspan="5" valign="top"><p align="left">姓名：曹诗敏</p></td>

    </tr>

    <tr>

        <td height="20" colspan="5" valign="top"><p>性别 ：女</p></td>

    </tr>

    <tr>

        <td height="20" colspan="5" valign="top"><p>出生年月：1992-02-12 </p></td>

    </tr>

    <tr>

        <td height="20" colspan="5" valign="top"><p>学号：20111882&nbsp;&nbsp;&nbsp;身份证号码：5138463836555 </p></td>

    </tr>

    <tr>

        <td height="20" colspan="5" valign="top"><p>E-mail:2819373@qq.com&nbsp;&nbsp;&nbsp; 联系电话：182186644&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <strong>QQ</strong>号：3543554354 </p>

        </td>

    </tr>

    <tr>

        <td width="87"><p align="center"><strong>&nbsp;</strong></p>

            <p align="center"><strong>活动组织机构 </strong></p></td>

        <td width="56"><p align="center"><strong>活动 </strong><br>

            <strong>期间 </strong></p></td>

        <td width="68"><p align="center"><strong>时数 </strong></p></td>

        <td width="83"><p align="center"><strong>累计 </strong><br>

            <strong>时数 </strong></p></td>

        <td width="102"><p align="center"><strong>活动名称 </strong></p></td>

        <td width="104"><p align="center"><strong>活动效果或成绩评定 </strong></p></td>

        <td width="134"><p align="center"><strong>认证机构盖章 </strong><br>

            <strong>(</strong><strong>需负责人签字)</strong></p></td>

    </tr>

    <tr>

        <td width="87" valign="top"><p>西南科技大学</p>

            <p>&nbsp;</p></td>

        <td width="56" valign="top"><p>2011-2012</p></td>

        <td width="68" valign="top"><center><p>2</p></center></td>

        <td width="83" valign="top"><center><p>2</p></center></td>

        <td width="102" valign="top"><p>打扫卫生</p></td>

        <td width="104" valign="top"><center><p align="left">良好</p></center></td>

        <td width="134" valign="top"><p>&nbsp;</p>

            <p>盖章（签字）： <br>

                联 系 电 话： </p></td>
    </tr>

    <tr>
        <td width="87" valign="top"><p>计科学院</p>

            <p>&nbsp;</p></td>

        <td width="56" valign="top"><p>2011-2012</p></td>

        <td width="68" valign="top"><center><p>2</p></center></td>

        <td width="83" valign="top"><center><p>4</p></center></td>

        <td width="102" valign="top"><p>清洗学士服</p></td>

        <td width="104" valign="top"><center><p align="left">良好</p></center></td>

        <td width="134" valign="top"><p align="left">&nbsp;</p>

            <p align="left">盖章（签字）： <br>

                联 系 电 话： </p></td>

    </tr>
    <tr>

        <td width="87" valign="top"><p>西南科技大学</p>

            <p>&nbsp;</p></td>

        <td width="56" valign="top"><p>2011-2012</p></td>

        <td width="68" valign="top"><center><p>2</p></center></td>

        <td width="83" valign="top"><center><p>6</p></center></td>

        <td width="102" valign="top"><p>打扫卫生</p></td>

        <td width="104" valign="top"><center><p align="left">良好</p></center></td>
        <td width="134" valign="top"><p align="left">&nbsp;</p>

            <p align="left">盖章（签字）： <br>

                联 系 电 话：： </p></td>
    </tr>

    <tr>

        <td width="87" valign="top"><p>&nbsp;</p>

            <p>&nbsp;</p></td>

        <td width="56" valign="top"><p>&nbsp;</p></td>

        <td width="68" valign="top"><p>&nbsp;</p></td>

        <td width="83" valign="top"><p>&nbsp;</p></td>

        <td width="102" valign="top"><p>&nbsp;</p></td>

        <td width="104" valign="top"><p align="left">&nbsp;</p></td>

        <td width="134" valign="top"><p align="left">&nbsp;</p>

            <p align="left">盖章（签字）： <br>

                联 系 电 话： </p></td>

    </tr>

    <tr>

        <td width="87" valign="top"><p>&nbsp;</p>

            <p>&nbsp;</p></td>

        <td width="56" valign="top"><p>&nbsp;</p></td>

        <td width="68" valign="top"><p>&nbsp;</p></td>

        <td width="83" valign="top"><p>&nbsp;</p></td>

        <td width="102" valign="top"><p>&nbsp;</p></td>

        <td width="104" valign="top"><p align="left">&nbsp;</p></td>

        <td width="134" valign="top"><p align="left">&nbsp;</p>

            <p align="left">盖章（签字）： <br>

                联 系 电 话： </p></td>
    </tr>

    <tr>

        <td width="87" valign="top"><p>&nbsp;</p>

            <p>&nbsp;</p></td>

        <td width="56" valign="top"><p>&nbsp;</p></td>

        <td width="68" valign="top"><p>&nbsp;</p></td>

        <td width="83" valign="top"><p>&nbsp;</p></td>

        <td width="102" valign="top"><p>&nbsp;</p></td>

        <td width="104" valign="top"><p align="left">&nbsp;</p></td>

        <td width="134" valign="top"><p align="left">&nbsp;</p>

            <p align="left">盖章（签字）： <br>

                联 系 电 话： </p></td>

    </tr>

    <tr>

        <td width="87" valign="top"><p>&nbsp;</p>

            <p>&nbsp;</p></td>

        <td width="56" valign="top"><p>&nbsp;</p></td>

        <td width="68" valign="top"><p>&nbsp;</p></td>

        <td width="83" valign="top"><p>&nbsp;</p></td>

        <td width="102" valign="top"><p>&nbsp;</p></td>

        <td width="104" valign="top"><p align="left">&nbsp;</p></td>

        <td width="134" valign="top"><p align="left">&nbsp;</p>

            <p align="left">盖章（签字）： <br>

                联 系 电 话： </p></td>

    </tr>

</table>

<p align="center">西南科技大学学生工作处学生勤工助学中心、共青团西南科技大学实践部 </p>

</body>
</html>